銀屑病面面觀|這個“灰指甲”一直治不好，原來竟然是……
卷首語
銀屑病（俗稱"牛皮癬"）是人類十大頑症之一，全球患者超過1.25億，現時尚無根治辦法，是病程最長且對生活質量影響最大的皮膚病，世界衛生組織公佈的人類十大死亡疾病中，超過一半都是銀屑病可能發生的併發症！銀屑病患者可以出現指甲的損害，但往往經常被誤診為"灰指甲"，這到底是咋回事呢？且這一期廣東省中醫院銀屑病團隊將為您詳細解讀銀屑病甲的那些事。
醫學指導
學術顧問：禤國維國醫大師
廣州中醫藥大學首席教授
學術帶頭人：盧傳堅銀屑病知名專家
廣東省中醫院副院長
一、、、
指甲變了樣——都是外傷惹的禍
小A是一名工程師，有一天手指不小心受了點外傷，隨後發現自己食指指甲不對勁，一開始有一個個小小的凹坑，小A並不怎麼在意。但接下來，不止食指指甲有了，另外的手指甲也都出現了，還悄悄地就變黃了，指甲還變厚了，好醜呀，該怎麼辦，這難道是傳說中的"灰指甲"？因為工作很繁忙，小A想想要去醫院預約搶號、排隊就很頭疼，最後還是沒去正規醫院就診，而是在路邊找了個修腳店，人家一來就說她是灰指甲，給她用了一大堆去灰指甲的藥。
一個療程過去了，非但手指甲沒啥變化，脚趾甲還出現了類似的變化。這時小A還是忍不住掛了一個社區醫院的號，正兒八經去看了，社區的全科醫生給她開了抗真菌藥伊曲康唑，按療程口服，9個多月過去了，指甲似乎都沒啥變化。這會兒，她實在是忍不住，調好小鬧鐘，費勁九牛二虎之力終於掛到了一個三甲醫院皮膚科的專科號。
在跟醫生聊完了她一年多的指甲變化，皮膚科醫生打開了她的衣服，從頭到腳看了一遍全身的皮膚，似乎在尋找什麼東西，她覺得非常奇怪。終於，皮膚科醫生對著她的後背說，你背上長了一些小點點，你知道嗎？她一臉茫然。緊接著，醫生用棉簽在她背上的小點點刮了一刮，說到"你這個恐怕不是"灰指甲"，還是先去做幾個檢查吧。"
小A接過檢查單，忐忑不安地去繳費預約，心想，不是"灰指甲"，難道是"腫瘤"？醫生笑了笑說，不不不，等檢查結果出來之前，千萬不要胡思亂想。
過了一周，檢查結果終於出來了。這一回，小A到門診複診，醫生告訴她，你這被誤診的"灰指甲"，實際上是銀屑病甲。後來，經過治療，小A的新長的指甲也終於慢慢開始出現正常的指甲。後來，醫生還告訴小A得了這個病不要慌，慢病要慢治，特別有指甲的問題需要注意是否有關節炎的存在，注意定期監測。那，究竟為啥長得這麼像"灰指甲"，卻不是灰指甲呢？灰指甲和銀屑病甲到底有啥區別？
二
銀屑病甲跟"灰指甲"有何不同？
"灰指甲"實際上是指的是"甲真菌病"，由於感染了真菌而發病，而銀屑病甲則是由於銀屑病引起的甲損害，屬於銀屑病臨床表現的一部分，是很難查到有病原學的依據。但是在臨床上，有時候肉眼是很難分辨兩者的區別，需要通過一些輔助檢查手段加以鑒別。
這幅圖，你看著像"灰指甲"還是銀屑病甲呀？？
首先，單純的銀屑病甲較少，往往是在患者出現銀屑病皮損之前或之後出現，銀屑病甲一般表現為甲凹點、甲下鮭魚斑、白甲、甲板粗糙、甲分離、甲下角化過度（如下圖）。而據研究，中國人群最常見的銀屑病甲的甲改變為指甲點狀凹陷、甲分離、甲鮭魚斑（油滴現像）、甲下角化過度。而甲真菌病往往表現為白甲、裂紋、甲板變脆和增厚，呈棕或者黑色。其實臨床上有時兩者表現非常相似，難以鑒別。囙此，需要重點關注是否還伴隨有其他皮膚病以及軀幹四肢有無其他原發皮損。其次，病原學檢查很重要，甲真菌病是能查到某種特殊的真菌，而銀屑病甲往往查不到。一般來說，甲真菌病可以通過真菌鏡檢或者真菌螢光染色診斷試驗以及真菌培養進行病原學的檢查，查到了病原體表明有真菌感染的存在，才能用抗真菌藥，但真菌鏡檢的陽性率比較低，有可能存在沒找到真菌的情况，囙此查出來"陰性"不等於一定沒有真菌感染，囙此還要配合真菌培養試驗一起來判斷。但如果兩者均為陰性，則表明可能不存在真菌。銀屑病甲一般是查不到真菌，但也不排除部分患者在把指甲當"灰指甲"亂治之後（比如在修腳店磨損指甲、用腐蝕性的藥物腐蝕指甲），不小心感染上真菌而化驗出來有真菌感染的情况，也就是銀屑病甲同時合併真菌感染，但如果經過了正規抗真菌治療後，還是沒有好轉的話，像小A這個患者，這時候也要考慮會不會有銀屑病甲的問題。
第三個鑒別點是指甲發病的時間長短。"得了灰指甲，一個傳染倆"，這句大家耳熟能詳的廣告就是說明甲真菌病是一個感染引起的皮膚病，它一般是先從一個手指甲開始，然後再慢慢傳染蔓延到其它手指甲，而銀屑病甲是一個系統性的疾病，往往是很多指甲同時對稱性地發生改變，並在很短時間內波及其他原本正常的指甲，也有一部分患者，甚至可能還有自愈的傾向，過一段時間之後，新長的指甲又開始趨於正常。
銀屑病甲常見的臨床表現
如果高度懷疑銀屑病甲，需要進行皮膚鏡檢查、真菌培養及鏡檢或真菌螢光染色診斷等排除鑒別甲真菌病，同時還要認真查看患者有無銀屑病皮損的臨床表現。在小A這個案例中，因為患者背部可見典型的銀屑病皮損，囙此在綜合了其他檢查的結果以後，診斷得以成立，原本就是一個疾病。但假如僅僅只有指甲的皮損，銀屑病甲的診斷除了皮膚鏡和真菌檢查，實際上還需要進行甲的皮膚病理活檢才能進一步明確，診斷相對會更加困難。
其實除了銀屑病甲，還有很多疾病會引起指甲的改變，比如扁平苔蘚、濕疹、斑禿等，甚至甲營養不良也會引起指甲的改變。囙此，如果"灰指甲"總是好不了，還是要到正規醫院的皮膚科看看，接受專科的檢查和治療，才不會一直誤診誤治哦！
醫訊
2021年10月23日（週六）上午8:30-12:00廣東省中醫院盧傳堅教授帶領的銀屑病團隊將於廣東省中醫院大德路總院研修樓8樓門診為銀屑病患者進行"世界銀屑病日"健康教育活動，本次健康教育活動分為線上健康教育大講堂（9:00-11:00）和銀屑病日診療（8:30-12:00）兩部分，大講堂由銀屑病團隊各位專家為患者講述銀屑病最新診療進展及防病控病方面的策略，期間還為患者答疑、交流互動，共同探討防病治病的妙招。
有意參加的病友可掃碼下方二維碼進行報名，備註"參加銀屑病日診療活動"。
作者簡介姚丹霓
醫學博士，副主任醫師，廣東省中醫院皮膚科銀屑病