原創 不止一種抑鬱警惕“雙相抑鬱”的漏診誤診！
抑鬱症是僅次於癌症的人類第二大殺手，長期的中、重度抑鬱症可能成為嚴重的疾患，甚至可致自殺。為貫徹落實《健康中國行動（2019-2030年）》，今年8月31日，國家衛健委組織專家編制了《探索抑鬱症防治特色服務工作方案》。
然而有一種名為雙相抑鬱的情感障礙，比單純的抑鬱症更可怕。患者同時具有躁狂發作史，時而情緒高漲，時而低落抑鬱，如同生活在雙面世界，深陷一半海水一半火焰的冰火兩重天。這種雙相情感障礙不論在鑒別、診治還是病程管理方面均比單純抑鬱更為複雜。
在2020年8月舉辦的中國情感障礙大會上，與會專家就雙相情感障礙診療重點和難點進行了一系列討論。
22.5%重度抑鬱患者為雙相障礙
上海精神衛生中心的易正輝主任表示，單相抑鬱與雙相情感障礙治療指南完全不同。雙相障礙是一種慣性、復發性疾病，診斷難度大，誤診幾率高，臨床管理複雜，需要長期綜合管理。相對重度抑鬱，雙相抑鬱具有更高的自殺傾向和轉躁狂幾率。
由於抑鬱發作往往先於躁狂或輕躁狂發作，雙相障礙常被漏診為重度抑鬱或精神分裂症，在青少年中，雙相障礙還可能與其他常見的兒童疾病重疊或被誤認為是注意力缺陷、多動障礙或行為障礙。一項納入56項研究的Meta分析表明，平均隨訪期為12-18年的研究中，22.5%（95%CI15.8-31.3）的重度抑鬱患者轉化為雙相障礙。
臨床上一項重要的工作是從抑鬱症中鑒別出雙相障礙患者，浙江大學醫學院附屬第一醫院胡少華給出了鑒別依據。根據2019哈佛南岸計畫之精神藥理學規範（PAPHSS），患者若存在雙相障礙或自殺家族史陽性，起病相對年輕，既往迅速緩解或頻繁復發史，當前或既往產後精神病或嚴重心境紊亂史，既往抗抑鬱藥治療反應不佳，既往使用抗抑鬱藥期間出現激越、易惹怒或自殺傾向，應懷疑為"前雙相"或"軟雙相"。此外，如果抑鬱患者存在睡眠過多、食欲亢奮等非典型特徵，罹患雙相障礙的風險也較高。
抗抑鬱藥物對雙相抑鬱無效
根據胡少華教授的總結，一般來說，標準的抗抑鬱藥物治療對於雙相情感障礙患者的抑鬱發作是無效的。一則納入6項研究1383例雙向抑鬱患者的Meta分析評估了二代抗抑鬱藥聯合治療療效，發現相比聯用安慰劑，其臨床應答率及臨床緩解率均無顯著提高。相反，長期使用抗抑鬱藥的患者有18.8%的躁狂發作風險。
假如按照傳統"對症下藥"的模式，將前雙相視為重度抑鬱而選用抗抑鬱藥物或抗精神病藥，不僅會導致有效藥物延遲，還有可能導致更差的預後效果，如終生自殺風險升高、發作頻次新增、伴隨精神病症狀、轉躁狂幾率提高等，部分病人還會產生混合發作或出現快速迴圈症狀。囙此，2018版CANMAT&；ISBD指南中將抗抑鬱藥物降為二線治療推薦。
科學選擇正確的雙相抑鬱治療藥物
雙相抑鬱伴有的躁狂混合症狀為臨床用藥帶來了極大困難。上海虹口區精神衛生中心汪作為的分享中提到，14.8%的雙相抑鬱發作患者屬於抑鬱、躁狂完全混合發作，54%伴隨亞躁狂併發症，僅有31.2%的患者在抑鬱發作時沒有躁狂症狀。
中國醫科大學附屬第一醫院李曉白教授比對近年來國際常見的10種雙相障礙治療指南之後發現，鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平和奧氟合劑幾乎被普遍認為是雙相抑鬱治療的基礎藥物。然而拉莫三嗪在預防躁狂方面療效有限；鋰鹽雖然對躁狂尤其是單純躁狂有明確療效，抗自殺效應也得到廣泛認可，但針對雙相抑鬱的實際療效卻存在較大的爭議。此二者並未受FDA準予用於雙相抑鬱發作治療。奧氟合劑則因嚴重的代謝問題，不推薦在治療早期使用以及作為單藥使用。
相對而言，喹硫平在改善抑鬱症狀、提高治療緩解率等方面表現突出，綜合藥效較好，並可有效避免患者轉躁，抗躁狂和抗抑鬱效果最為均衡，極性指數為1。被國家藥品監督管理局（NMPA）準予為適用於雙相抑鬱發作的唯一藥物。
來源：新浪醫藥新聞