哲學中醫|守正創新，精准治療——“動-定序貫範氏八法”治療糖尿病合併冠心病
開欄語：
"動-定序貫範氏八法"是範冠傑教授開創性提出的中醫理論。團隊多年的研究及實踐，成書《哲學中醫—"動-定序貫範氏八法"與中醫臨床思維》，運用哲學來解讀中醫，通過中醫來驗證哲學。通過本專欄定期文章的推送，希望讓中醫從業者開拓思維，提高臨床水准。
醫學指導：廣東省中醫院內分泌科大科主任，學術帶頭人範冠傑
冠心病是糖尿病最常見的大血管併發症，心血管事件是糖尿病患者死亡的最主要原因。抗聚穩斑是糖尿病合併冠心病的主要藥物，但因消化道出血、藥物性肝損害等嚴重副作用限制了其臨床應用。範冠傑教授以"動-定序貫範氏八法"治療糖尿病合併冠心病，能有效控制血糖，改善患者臨床症狀，减少西藥所致副作用，改善疾病預後。
病案舉隅
65歲的劉先生，糖尿病、高血壓、高脂血症多年，5年前因冠心病三支病變行PCI術，植入2枚心臟支架，外院口服多種西藥，曾因藥物副作用出現消化道出血，停用抗聚藥物後反復發作胸悶。現時使用預混胰島素早晚各34u皮下注射聯合阿卡波糖、二甲雙胍、西格列汀降糖，立普妥調脂穩斑，纈沙坦氨氯地平降壓。已使用較大劑量的胰島素治療，但血糖仍控制較差，空腹血糖10mmol/L，餐後血糖18mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，空腹C肽0.58nmol/L。遂慕名至範冠傑教授門診求診。
初診時患者滿面愁容，情緒低落，容易疲乏，時有胸悶，口幹不欲飲，納欠佳，眠差，大便幹結難解，形體偏胖，舌淡暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌下絡脈迂曲，苔白膩，脈弦滑。身高170cm，體重85kg，BMI29.4kg/m2。
範冠傑教授考慮患者為肥胖的2型糖尿病合併冠心病，中醫屬於消渴胸痹、肥胖，辨證為脾虛濕瘀，以健脾祛濕，活血化瘀為法進行處方用藥。處方：白術30g，丹參15g，莪術10g，紅花10g，薤白10g，瓜蔞皮10g，山楂15g，益母草15g，綿茵陳30g，布渣葉30g，大黃5g。水煎服，每日1劑。
西藥方面，停用阿司匹林、立普妥，維持現時降壓藥物，降糖方案停用胰島素，改為格列美脲2mg一天兩次，二甲雙胍1g一天兩次。囑患者加强飲食運動治療，運動管道以快走為主，積極控制體重。
服14劑中藥後，患者血糖明顯下降，疲乏感減輕，未發作胸悶，納眠改善，大便通暢，舌淡暗，舌下絡脈迂曲，苔白膩，脈弦。考慮瘀象明顯，在前方基礎上加倍丹參、山楂、薤白用量。
複診時患者進食辛辣後出現口幹口苦，口中粘膩感，睡眠欠佳，多夢，大便通暢，小便黃，舌淡暗，舌下絡脈迂曲，苔黃膩，脈弦。考慮脾虛濕瘀化熱，調整中藥處方如下：蒼術10g，黃柏10g，薏苡仁30，車前草30，淡竹葉10g，綿茵陳30g，丹參30g，莪術10g，紅花10g，薤白20g，瓜蔞皮10g，山楂30g，益母草15g。水煎服，每日1劑。
服上述中藥14劑後，患者口幹口苦、口中粘膩感消失，精神好，無胸悶發作，仍感疲乏，活動後氣短，睡眠改善，大便通暢，小便不黃，苔黃膩轉為白微膩。考慮熱去，中藥在首方基礎上加黃芪、黨參益氣健脾，扶正固本。
此後患者堅持規律就診，根據患者出現的不同兼夾證加以靈活辨證施治。隨訪：患者堅持服用中藥治療1年，停用胰島素，僅少量口服降糖西藥，血糖控制達標，空腹血糖6-7mmol/L，餐後血糖8-10mmol/L，體重逐漸下降至72kg，雖停用抗聚藥物但胸悶未再發作，中藥改為隔日一劑。
結語
肥胖的2型糖尿病合併冠心病屬於中醫學"消渴胸痹"、"肥胖"範疇，多因飲食不節，過食肥甘厚味，以致脾胃受損，運化失常，聚濕生痰，上犯心胸，阻遏心陽，氣機不暢，心脈閉阻，日久痰阻血瘀，而成本病。
"動－定序貫範氏八法"是範冠傑教授融合古今中外哲學思想所提出的中醫診治方法。其覈心思想在於，立足疾病發生發展的過程中，證候呈現動態演變、複雜的特點，故治法亦不能一成不變，應隨證型改變而動態變化，正所謂"法隨證立"，隨著病情變化以及經過治療後機體狀態的改變，對治法和組方也應相應做出靈活調整。
本案患者的覈心症狀為胸悶、疲乏，結合形體肥胖，舌質暗，舌下絡脈迂曲，苔白膩，脈弦滑，根據"動－定序貫範氏八法"理論，把握當前覈心病機為脾虛濕瘀，治療以健脾祛濕、活血化瘀為法，予以組成相對固定的活血化瘀中藥藥串——丹參、莪術、紅花、益母草，健脾祛濕藥串——白術、布渣葉、綿茵陳。患者進食辛辣之品後出現熱象，考慮主要病機已發生變化，中藥動態調整，改予清熱祛濕藥串——蒼術、黃柏、薏苡仁、車前草，動定結合，靈活加减。經治療濕熱消退，故减清熱祛濕藥，而以益氣健脾、祛濕活血法治之，扶助正氣，固本治病。
在本案的辨治中，充分體現了範冠傑教授堅持守正創新，精准治療。"守正"，就是要遵循中醫的發展規律，尊重和堅守中醫"以人為本"的優良傳統，正道而行，以解除患者疾病痛苦為己任；"創新"，就是要始終保持"敢為天下先"的勇氣和魄力，治療理念源於臨床，高於臨床，在現代科學高度發達的背景之下，不斷謀求中醫理論的突破性發展。範冠傑教授"骨子"裏是傳統的老中醫，一心為患者著想，為患者解决實際問題，同時，"腦子"裏又是勇於創新，不拘泥於現代指南共識，在深入學習中醫經典理論的基礎上，傳承多位中醫名家的經驗，結合自身30載的從醫經驗，開創性提出"動-定序貫範氏八法"的理論。該理論是中醫臨床診療思維的理論創新，為臨床認識疾病發生、發展、治療決策等提供指引和思路，有效彌補中醫"辨證論治"的不足，解决中醫理論與臨床實踐脫節的關鍵問題，架構了中醫理論與臨床實踐的橋樑。"動-定序貫範氏八法"理論，構建了"哲學中醫"的臨床思維體系，體現了中華優秀傳統文化的核心價值觀念、原創思維方式，融合了自然科學和人文科學的精華，吸收了儒家、道家乃至佛家文化的智慧，開創了現代中醫辨證治療的新模式，值得臨床推廣和應用。
醫學指導：範冠傑，省級名中醫，全國優秀中醫臨床人才指導教授，主任醫師，博士生導師
擅長中西醫結合治療糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病等糖尿病併發症，以及甲亢、甲减、甲狀腺結節、亞甲炎等甲狀腺疾病、痛風、肥胖、高脂血症等內分泌代謝疾病。
出診時間 |
出診地點 |
週二下午（13:30-16:00） |
大德路總院 |
週四下午（13:30-15:30） |
芳村醫院 |
周日下午（13:30-15:00） |
固生堂門診部 |
廣東省中醫院大德路總院：廣州市大德路111號 |
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廣東省中醫院芳村醫院：廣州市湧岸街36號 |
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固生堂悅心門診部：廣州市越秀區長堤大馬路99號中庸金寓4
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