腎病健康線上|體檢發現蛋白尿，您重視了嗎？
醫生手記
本期專家：王立新
醫學博士、主任醫師、博士生導師； 廣東省中醫院芳村醫院腎病科主任，廣東省中西醫結合學會免疫性腎病專業委員會主任委員；
案例
9月份住院部收了一比特34歲女性患者，事業有成，家庭幸福，此次因為8月份體檢發現血肌酐升高入院，入院後複查血肌酐207umol/L，24小時微量蛋白2860mg/24h，患者的腎功能只有正常的30%！ 這立刻引起醫護人員的重視，患者什麼原因導致現在的結果？ 患者為急性腎損傷還是慢性腎衰竭？ 排除禁忌症後進行了腎穿刺檢查，結果提示IgA腎病（局灶增生硬化性腎小球腎炎），腎小管及間質萎縮、纖維化60%，患者已經為慢性腎衰竭了！ 羅馬不是一天建成的，患者的腎損傷也已經存在很久！
進一步追問患者病史，得知患者組織年年都進行體檢，2018年至今患者每年體檢都可見尿蛋白質1＋～2＋，尿潜血2＋，2018年血肌酐93umol/L，因為無任何不適，不影響工作生活而從不在意，此次血肌酐昇高才引起重視！ 這又是一例由於疏忽大意未能及時就診讓人痛心的病例！ 為此作為腎內科醫生，我再次呼籲：重視體檢中的尿蛋白，儘早發現，儘快專科積極治療，避免錯過最佳的治療時段。
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什麼是蛋白尿？
尿蛋白是尿液中重要的成分之一。 正常人每天從尿中排出的蛋白質含量很少，主要是低分子量蛋白質和少量白蛋白，一般24小時排出量小於150毫克。 那麼，如果24小時尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白/肌酐>； 200mg/g，或尿蛋白定性試驗陽性則稱為蛋白尿。
02
什麼是生理性蛋白尿？
生理性蛋白尿指的是無實質性腎臟病變，常見於以下情况：劇烈運動、發熱、緊張等應激狀態，多見於青少年； 另外還可見於體位改變，常見於青春發育期青少年，於直立和脊柱前凸姿勢時出現蛋白尿，臥比特時尿蛋白消失。 生理性蛋白尿常呈一過性，持續時間短，蛋白含量少，囙此，偶然一次檢測尿蛋白輕微异常，並不能確診腎臟疾病，需多次複查才會更有臨床意義。
03
什麼是病理性蛋白尿？
病理性蛋白尿則是腎臟有器質性病變而造成的蛋白尿，一般多為持續性蛋白尿，常見的有以下幾種情況：
（1）腎小球性蛋白尿，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。
（2）腎小管性蛋白尿，如腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小管性酸中毒等。
（3）溢出性蛋白尿，多見於多發性骨髓瘤，也見於巨球蛋白血症、重鏈病及輕鏈病、澱粉樣變等。
（4）分泌性蛋白尿，與免疫反應、尿路感染有關。
（5）混合性蛋白尿，臨床上2種蛋白尿，如腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿並存時，稱為混合性蛋白尿。
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病理性蛋白尿意味著什麼？
蛋白尿是一個訊號，意味著身體出現了某種异常，如果不能找出病因並加以祛除，异常可能持續存在，繼續損傷腎臟，最終影響腎臟功能，甚至發展為尿毒癥。 蛋白尿不僅僅只是一種訊號，不管什麼原因引起的蛋白尿，持續存在，對腎臟本身也是一種損傷。 在大多數疾病中蛋白尿是否得到控制，直接影響對疾病結局的判斷。
回到陳女士的病例，做完腎穿後，找到了蛋白尿背後的"罪魁禍首"就是IgA腎病，那麼IgA腎病又是什麼呢？
什麼是IgA腎病？
IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病，也是導致慢性腎衰竭的一個主要原因。 該病多發於青壯年人群，80%的患者腎活檢時年齡分佈在16-35歲，男性多於女性，男女發病之比約2:1～6:1。 IgA腎病需要腎穿刺活檢確診。
IgA腎病是怎麼引起的？
IgA腎病是免疫球蛋白A腎病的簡稱，其確切發病機制現時尚不完全明確，多種因素參與了發病過程。 大量研究發現IgA腎病存在地域、種族差异及家族聚集傾向，現時最適合解釋IgAN發病機制的學說則是在基因易感性基礎上的"多重打擊學說"。 其中包括以下4個過程：
（1）遭遇誘因（如粘膜感染）後身體免疫應答產生致病性的IgA1；
（2）機體針對致病性IgA1產生相應的IgG自身抗體；
（3）致病性IgA1與抗體形成包含IgA1的免疫複合物；
（4）免疫複合物沉積到系膜區，並介導了系膜細胞、系膜基質增殖，最終出現腎小球硬化及間質纖維化。普通老百姓可以這樣理解：IgA腎病是全身免疫系統（防禦系統）在處理"外敵"比如細菌、病毒對身體攻擊時，對腎臟的一次"誤傷" 。"誤傷"發生後會導致腎臟損害，出現血尿和蛋白尿。時間久了，會影響腎臟功能，最終可能導致腎衰竭。
IgA腎病有什麼臨床表現？
IgA腎病的臨床表現不同個體之間差异很大，患者可在上呼吸道感染1～3天后易出現反復發作的肉眼血尿，持續數小時至數天后可轉為鏡下血尿，部分患者在體檢時發現尿檢异常，為無症狀性不同程度蛋白尿和（或） 鏡下血尿，可伴有水腫和高血壓、急性腎損傷和慢性腎臟病，部分患者不及時干預逐漸出現腎衰竭。
IgA腎病如何治療？
（1）IgA腎病首要目標包括優化支持性治療，即血壓管理，血壓管理目標收縮壓<；120mmHg。如果患者蛋白尿＞0.5g/d，則建議初始治療使用ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）或ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑） 。蛋白尿是IgA腎病進展的主要危險因素。持續蛋白尿水准超過1 g/d與腎功能下降風險顯著相關，而蛋白尿减少，理想情况下低於1 g/d，與良好結局相關。建議使用24小時蛋白尿來評估。
（2）若進行優化支持性護理後，患者依然有較高的慢性病（CKD）進展風險，則應該考慮開始為期6個月的糖皮質激素治療。在治療前，醫生會與患者就治療的副作用與風險展開討論，對於eGFR＜50ml/min/1.73㎡的患者更是如此。
（3）若支持性治療後，患者依然有較高的CKD進展風險，中國人可考慮使用馬替麥考酚酸酯治療。
（4）患者治療全過程中會中醫藥辨證論治干預。
IgA腎病預後？
IgA腎病的臨床病程存在很大差异，大約25%到30%的患者會在病程的20到25年出現腎衰竭需要腎替代治療，囙此更需要積極治療。在决定治療方法之前，醫生對患者疾病進展風險進行個體化評估也至關重要。
IgA患者可以怎麼做？
IgA腎病屬於慢性病，即使蛋白尿緩解（24小時尿蛋白<；0.5g/d），血壓控制到目標範圍（<；130/80mmHg） ，血肌酐穩定，也不能說腎病已經治癒了，只能稱之為臨床緩解，不能掉以輕心，疾病常常因感冒、勞累、高鹽高蛋白飲食、腎毒性藥物等原因復發或加重。
（1）定期隨診複查相關名額格外重要！即便名額正常，每3-6個月的複查都是必須長期堅持的，及早發現疾病進展苗頭，配合醫生和及時的干預才能更好的延緩腎臟病進展，防止或延緩尿毒癥的發生。
（2） 在日常生活中，IgA腎病患者應當注意調整飲食結構，以清淡為主，除了限制食用鹽的攝入量外，要儘量避免攝入含鹽、鈉高的食物，如醬油、豆瓣醬、蝦醬等調味品以及各類罐頭、鹹菜等醃制食品，宜多吃水果、蔬菜及優質蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及黴制 品、醃制食品，忌烟酒。
（3）避免勞累及劇烈運動，注意適當的鍛煉增強體質。注意預防感染，新增抗病能力，一旦出現各種感染，應及時應用强有力的抗生素以及早控制感染。
（4）慎用藥物，大部分的藥物是經過腎臟代謝的，腎病患者需要警惕藥物性腎損傷，要避免使用成分不清的藥物，如不確定所服用