塑心學堂|年輕人氣促，也要小心功能不全
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上周，有比特25歲的年輕女性來看急診，主訴：反復氣促1年餘，加重1周。
患者訴1年前開始出現勞力後氣促的情况，但患者自已考慮可能與平時缺乏運動有關，未曾留意。 近1周來，自覺氣促輕度明顯，伴逐漸出現雙下肢浮腫，來我院急診就診。 查心臟彩超如上圖所示：EF:29%，右房右室明顯增大，三尖瓣大量反流。 左室、右室收縮功能均减退。 接診醫生告訴患者及家屬，患者氣促是由於心功能不全導致的，患者及家屬非常驚訝。 我們建議患者入院行進一步檢查，檢查心功能不全的原因，並針對性的治療。 但可惜，患者及家屬因為要趕回老家，自行離開了急診。 最終是什麼原因導致這位年輕的女患者出現心功能不全，也沒能進一步查明。
什麼是心功能不全？
心功能不全就是平時所說的心力衰竭，簡稱心衰，是指由於心臟的收縮功能和舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分的排出心臟，導致靜脈系統的血液淤積，心臟排血量减少，動脈系統的血液灌注不足，從而引起心臟迴圈障礙。 輕度的心功能補全可能影響不大，活動也不會有什麼大的影響。 但是重度的心功能不全，會造成血壓低、不能平臥、肺淤血等這些問題，甚至還會有浮腫這些問題。
一般我們臨床上將心功能不全根據活動耐力情况分為四級。
一級就是患者日常活動量不受限制，一般的活動不會引起乏力，呼吸困難和心衰的症狀。
二級就是心臟病患者的體力活動輕度受限，一般的活動可能就會有限制，比如說輕度的走路可出現心衰的症狀。
三級就是心臟病患者，體力活動明顯受限，低於平時一般的活動就可以引起心衰的症狀。 比如說有的病人起床、刷牙，可能就會有心衰症狀。
四級就是心臟病患者，不能從事任何體力活動，即使在休息安靜的狀態下，也存在胸悶、氣短等心衰的症狀，並且活動後會加重，即完全不能從事任何體力活動，這是比較嚴重的心功能分級。
心功能不全的原因主要有什麼？
< span>1. 原發性心肌收縮力减弱
< span>如各種心肌炎、心肌病和缺血性心臟病等。
< span>2. 心臟負荷過重
< span>包括前負荷（容量負荷）和後負荷（阻力負荷）過重。 長期負荷過重可引起繼發性心肌收縮力减弱。
< span>如上訴提及的年輕女患者，她心功能不全的原因，有很大可能是由於心肌病所致的。
如何診斷心功不能？
< span>一般根據患者的基礎病，結合臨床表現及相關檢查可診斷。 左側心力衰竭的診斷依據為原有心臟病的體征和肺循環充血的表現。 右側心力衰竭的診斷依據為原有心臟病的體征和體循環淤血的表現，且患者大多有左側心力衰竭的病史。 相關的輔助檢查如心臟彩超、胸部X線、BNP等檢查，均有助於明顯診斷。
心功能不全的治療原則
1. 一般治療
（l）去除或緩解基本病因。 所有心力衰竭患者都應對導致心力衰竭的基本病因進行評估。 如缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左室功能低下但證實有存活心肌的患者，冠狀動脈血管重建術有望改善心功能。 如心臟瓣膜病引的心功能不全，在全面評估的基礎上，需手術換瓣治療等。
（2）改善生活方式降低新的心臟損害危險性如戒烟、戒酒，肥胖患者應減輕體重。 控制高血壓、糖尿病。 低鹽、低脂飲食，重度心力衰竭患者應限制入水量並每日稱體重以早期發現液體瀦留。
（3）密切觀察病情演變及定期隨訪。 心功能不全的患者應做好自我的管理及定期的門診複診。
（4）其他消除心力衰竭的誘因如控制感染、治療心律失常特別是心房顫動伴快速心室率； 糾正貧血、電解質紊亂、注意是否併發肺梗死等。
2. 藥物治療
（1）强心藥如洋地黃、毛花甙丙、毒毛花甙K等。 防止藥物中毒。
（2）利尿劑可導致電解質紊亂，使用時應監測血鉀變化，若患者出現低血鉀表現應給予含鉀高的食物如香蕉、柑橘、深色蔬菜等，必要時補充鉀鹽。
（3）血管擴張劑、B受體阻滯劑、ARB、ACEI等藥物的治療如注意患者血壓、心率的情况。
（4）休息對慢性心功能不全患者，適當休息是减少心臟負荷的方法，减少活動量能够减低心臟的負荷，使心臟得到修復。 根據病情不同，可協助患者在床邊或室內散步加强功能鍛煉，避免因長期臥床可能引起的靜脈血栓、肺栓塞、墜積性肺炎、消化不良、肌肉萎縮等。
3. 中醫中藥的治療
中醫古代文獻中雖然沒有器質性心臟病、心力衰竭的病名，但類似心力衰竭的一些徵候、治療早已有詳細記載，如"胸痹斷氣""喘逆倚息不得臥，其形如腫""喘息胸痛""心動悸""脈結代"等，這些記載至少包括了心臟病、心力衰竭的多種症狀在內。 心臟的生理功能，最主要的有3個方面，即主陽氣、主血脈、主神志。 《素問·六節髒象論》說："心為陽中之太陽，通於夏氣"。 《素問·金匱真言論》亦說："陽中之陽，心也"。 所謂"夏氣""太陽""陽中之陽"，都是指心臟中存在著具有火熱性質的陽氣。 "心為火髒"，血液的迴圈，脾胃的運化，腎氣的溫煦等，都不能缺少這種陽氣。 血液之所以能迴圈，則有賴於心臟的推動，故《素問》說："心主身之血脈"，心臟之所以能主持血脈，全有賴於所儲備的陽氣，因而有"氣為血帥"，氣行血行，氣止血止之說。
心力衰竭的主要病理變化在心，與肺、脾、腎的關係也很密切，心主血脈，是全身氣血運行的中心，心氣虛弱，心陽不足則鼓動血脈運行無力，每易形成氣滯血瘀，又可累及肺、脾、腎，使水液運化排泄障礙，腎臟虛衰不能納氣，則氣逆於上， 如本病發展到嚴重階段，心陽虛極就會出現心陽氣脫的危險重症。 本病虛證為本，以心腎陽虛為主，實證為標，病理因素為水濕、血瘀、痰濁。 外邪反復感染、勞倦、思慮、飲食所傷為誘發及加重病情，促進病變發展的重要原因。
心衰與心、肺、脾、腎等臟器有關。 其本虛邪實，虛實錯雜，可因先天不足，或他病及心，或因君主自病，心體受損而發病。 《丹溪心法》記載："心虛而停水，則心中漉漉，虛氣流動水即上乘，心不自安。" 張石頑說："水停心下侮其所勝，心主畏水，不能自安，故為悸也。" 這指出了心悸的發病原因多由氣血虛弱而引起，同時指出心悸與停水有聯帶關係，這與心力衰竭時。 心悸與水腫症狀並存的觀點是一致的。 《金匱要略-水氣病篇》亦指出："心水者，其身重而少氣、不得臥、煩而燥、其人陰腫"、因本病多反復發作，遷延不愈，故致心肺氣陰兩虛，肺失宣降，脾失運化，肝失疏泄，腎失溫煦，終至痰凝、瘀血、水濕相互為患，虛實錯雜。 血瘀以程度輕重的不同存在於疾病發展的全過程。 在治療上古人有"氣喘尿少，通身腫脹者，暖下泄瀉"的治療方法。
囙此，心力衰竭的主要病位在心，但不局限於心，常常是心、肺、脾、腎等髒同病，尤以心腎陽虛占主要地位。 心病日久，可累及肺、脾、腎、肝等髒。 反之，他髒病變亦可影響及心而演變為心氣，心陽虛衰或心陽不足，心血瘀阻等病證。 如冠心病合併充血性心力衰竭，早期為左心衰竭，主要表現為胸悶，呼吸困難，動則氣短加重，隨著病情發展，出現不能平臥，臥則喘息氣短咳嗽，甚則咳咯大量白色或粉紅色泡沫狀痰，其病變機理為心脈與肺相通，心脈起於心，其直者卻上肺，心氣虛衰則血瘀， 血瘀則水液也隨之滯留，而滲溢於脈絡之外。 當血瘀於肺，水液滯留而滲溢於肺臟時，即謂之水飲客肺。 致肺竅壅塞，肺失清濁之運化，產生呼吸困難，氣短不能平臥，水性下沉，平臥則水漬於肺更甚，故臥則氣短加重。 心氣虛血瘀於肺，肺失肅降而氣逆，則產生咳嗽，水瘀互結，飲邪犯肺則咳出大量白色或粉紅色泡沫狀痰。 故治療時應心肺同治，病證結合，辨證治療。
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